新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府办公室


昌州政办发[2008]71号




关于转发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法等两个办法的通知






各县市人民政府，昌吉国家农业科技园区管委会，乌昌财政局，州政府各部门、各事业单位：
州劳动和社会保障局关于《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》、《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经十三届人民政府第三次常务会议研究通过，现予转发，请认真贯彻落实。

昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法
（州劳动和社会保障局）

第一条 为加强自治州城镇居民医疗保险医疗费用的管理，根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（昌州政发〔2008〕69号），制定本办法。
第二条 居民医疗保险医疗费用的结算范围为《自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》。
第三条 基本医疗保险的结算对象是定点医院及参保人员。
第四条 根据州级统筹的原则,各县市经办机构于每月25日前全部上解基本医疗保险基金。自治州经办机构于次月15日前按县市所需基本医疗保险费数额拨付到各县市。
第五条 居民基本医疗保险费用的结算
（一）经办机构与定点医院的结算
参保居民在当地定点医院住院时发生的医疗费用，属于基本医疗保险基金统筹支付的由定点医院同所在地经办机构结算，属于个人自付（包括自费）的医疗费，由定点医院直接收取。
属于参保居民个人自付（自费）的部分包括：起付线以下的医疗费用;按规定比例由个人自付的部分；自费药品、自费诊疗项目、超规定服务设施以及急救抢救费达不到起付标准和其他不属于统筹基金支付的费用。
（二）经办机构和参保人员的结算
1.参保人员异地居住在居住地住院发生的医疗费；
2.参保人员探亲、外出因病住院的医疗费用；
3.参保人员符合转诊、转院规定的，转入外埠医院治疗所发生的医疗费用；
4.参保人员急诊时在非定点医院发生的医疗费用。
第六条 参保人员因病需转诊转院的，按照自治区范围内定点医疗机构就医治疗的办法执行。转往自治区及区外的，按逐级转院的办法办理，经办机构在审批转诊转院时，要标明转往地区医院的具体名称。参保人员在本州范围内转换医院和异地居住人员在居住地住院不属于转诊转院。
第七条 参保人员探亲、外出、异地居住、转诊转院等属于参保人员和经办机构直接结算的医疗费用，需出具所在地社区居民委员会证明、出院小结、有效票据及各种用药及诊疗的明细清单结算。不能出具上述材料的，所发生的医疗费用由参保人员自付。
第八条 定点医院发生的费用应于次月10日前申报，经办机构应在15个工作日内审核结算。在结算时按照应付额的90%支付，剩余的10%作为预留保证金，待年终考核结束后，根据考核结果给予支付。
第九条 经办机构与定点医院结算采取“定额控制”的办法，各级别医院参保人员平均住院的费用原则确定为：地州级二级以上医疗机构3500元；县级二级医疗机构2500元：其他二级医疗机构（含专科医院）1700元：一级医疗机构1200元，具体的人均住院费等指标在公开招标时确定，并按签订的《合同书》执行。
第十条 参保人员在外出、探亲期间突发疾病可就近入院，参保人员或家属应于入院3日内向经办机构申请备案，其急诊抢救期间（须有抢救病程纪录可查）所发生的医疗费用，应列入本次住院费用统一结算。
第十一条 参保人员就医时，定点医疗机构应按照急性病三天量、慢性病七天量，最长不超过两周量的原则给药；住院病人出院带药量最长不得超过两周用量。
第十二条 定点医院要建立健全财务管理制度，设立基本医疗保险服务窗口，并有专人负责医疗保险工作。
第十三条 经办机构在审核结算时，对定点医院发生的挂名、冒名住院、以药换物、分解收费、重复结算等违规医疗费用暂不结算，并及时报州劳动和社会保障局进行查处，州劳动和社会保障局应在30个工作日内做出最终决定。
第十四条 基本医疗保险的结算年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。
第十五条 参保职工在统筹年度内死亡，只要交清统筹年度的基本医疗保险费，即可享受统筹年度内最高支付限额内的医疗待遇。
第十六条 自治州居民基本医疗保险最高支付限额为25000元，报销比列为：一级医院统筹基金支付60%；二级医院（含州卫生局批准的的二级医院）统筹基金支付55%；州人民医院、州中医医院以及外埠医院统筹基金支付50%。住院起付线：一级医院为150元；二级医院（含州卫生局批准的二级医院）为350元；州人民医院、州中医医院以及外埠医院为600元。参保人员在一个统筹年度不论住院次数，个人只支付一次住院起付线。但由低等级医院转往高等级医院住院时，应按标准补足差额部分。
第十七条 最高支付限额包括统筹基金支付部分和个人支付部分之和，不包括个人自费部分。
第十八条 居民参保人员外出、异地居住、因急诊在非定点医院住院的，住院起付线为600元，统筹基金支付比列为55%。
第十九条 定点医院和参保人员对结算有异议时，可向州劳动和社会保障局进行申诉。
第二十条 本办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第二十一条 本办法自实施之日起执行。

昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
（州劳动和社会保障局）

第一条 为认真贯彻自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号），加强和规范对居民医疗保险定点医院的管理，及时、有效为城镇居民提供行为规范的医疗服务，根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（昌州政发〔2008〕69号），结合我州实际制定本暂行办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经州劳动和保障保障局通过公开招标确定的，为城镇居民基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构（以下简称定点医疗机构）。
第三条 审查、确定基本医疗保险定点医疗机构遵循的原则：
（一）方便居民就医并便于管理；
（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；
（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率。
第四条 经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队（武警）主管部门批准有资格开展对外服务的军队（武警）医疗机构及经兵团师（局）以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向州劳动和社会保障局申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；儿童医院，医院的分支机构（如分院）应以独立法人的资格申请定点；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）经县级以上卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心。
第五条 医疗机构申请基本医疗保险定点资格必须具备以下条件：
（一）持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；解放军、武警部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》；
（二）符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划，分布合理，有与其规模相应的相对固定的医疗保险服务对象；
（三）符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准，经卫生行政部门评价评审、校验合格；
（四）严格遵守国家和自治区有关卫生法律法规和标准，依法执业，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（五）严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格；
（六）严格执行城镇居民医疗保险的有关政策规定，建立了与居民医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第六条 经公开招标确定的定点医疗机构，由州劳动和社会保障局向社会公布，颁发《居民医疗保险定点医院资格证书》和定点医院标牌，有效期为两年。标牌由州劳动和社会保障局统一定制。
第七条 确定的定点医院与州劳动和社会保障局签订《合同书》，与经办机构签订《城镇居民医疗保险服务协议》。《合同书》和《城镇居民医疗保险服务协议》有效期均为两年。
第八条 参保居民可在自治州行政区域内的任何一家定点医院就医。
第九条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制和逐级转诊制度。定点医疗机构应按照国家卫生行政部门制定的住院诊疗技术规范收治参保患者，合理使用各项检查手段，合理用药。
第十条 定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险的有关规定，认真审核就诊参保人员的保险卡，杜绝冒诊、冒用，不得将不属于规定范围内的费用记入医疗保险基金。
第十一条 定点医疗机构不得对参保人员使用未经批准的诊疗项目和自制药剂，不得擅自改变收费标准。
第十二条 定点医疗机构应按照卫生部门的规定规范书写医疗文书，按照社会保险经办机构的规定申报结算医疗费用并使用符合规定的结算票据。
第十三条 定点医疗机构发生机构名称、法人、地址变更的，应报州劳动和社会保障局申核批准。
第十四条 定点医疗机构资格实行年度考核制度。州劳动和社会保障局可定期或不定期组织有关部门对定点医疗机构服务质量和管理情况进行监督、检查并进行考核。定点医疗机构年度考核不合格的，解除《合同书》，中止《服务协议》，并取消其定点资格，被取消定点资格的医疗机构两年内不得重新申报。
第十五条 定点医疗机构不得违反医疗保险的有关政策规定：
（一）有下列行为之一的，由州劳动和社会保障局予以警告、限期整改，并扣除全年预留保证金的5%—20%。
1．医疗收费与医疗文件纪录不符，医务人员搭车配药或故意多收医疗费用；
2．参保人员投诉查实后仍不及时处理；
3．拒绝为参保人员提供费用明细清单；
4．医保药品备药率（医保药品占医院药品的比列）低于80%；
5．不按时向甲方提供与医疗保险有关材料和数据。
（二）有下列行为之一的，给予严重警告，暂停医保定点资格3个月，并限期整改，扣除全年预留保证金的20%—50%。
1．不认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名住院、挂名住院；
2．擅自提高医疗收费标准，分解医疗收费项目；
3．将未经州劳动和社会保障局审定批准的医院制剂列入医疗保险基金结付；
4．因违规被卫生、药监、物价部门查处；
5．其他违反医疗保险规定的行为。
（三）发生以下行为之一的，一经查实，则终止合同，并取消其定点资格；情节严重的，劳动保障部门将立案查处，并扣除全年的预留保证金；
1.伪造住院病历、骗取医疗保险基金；
2．擅自为分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医疗保险结算（串通结算）；
3．以药易物、将医保药品换成生活用品；
4．使用假冒、伪劣、过期、失效药品；
5．定点医院考核指标严重超出承诺范围，按考核办法规定取消定点资格；
6.年度内三次被警告或两次被严重警告；
7.其他严重违反医疗保险、卫生、药监和物价等有关政策法规的行为。
第十六条 经办机构要加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，经办机构暂不予支付，并报劳动保障行政部门查处，劳动保障行政部门应在30个工作日内做出最终裁决。
第十七条 本暂行办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第十八条 本暂行办法从实施之日起执行。

昌吉回族自治州人民政府办公室

二００八年五月十三日



海南省海口市人民政府


海口市人民政府关于印发海口市农村大中型沼气工程集中供气管理办法的通知
海府〔2008〕85 号

各区人民政府，市政府直属各有关单位：

　　《海口市农村大中型沼气工程集中供气管理办法》已经市政府讨论通过，现颁布实施，请认真贯彻执行。

　　二○○八年十月二十九日

　　海口市农村大中型沼气工程集中供气管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强农村大中型沼气工程集中供气管理，规范项目建设程序和行为，提高项目建设质量和投资效益,合理开发利用农村能源资源，保护生态环境，提高农民生活质量，促进农业循环经济持续协调发展,根据国家有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于海口市管理的农村大中型沼气工程项目开发投资及其项目的申请、安排、实施、服务保障体系和监督管理。

　　第三条 本办法所称大中型沼气工程项目，是指单体发酵装置容积50m3 以上、1000m3 以下的沼气工程项目。

　　第四条 农村大中型沼气工程项目实行统一计划、集中管理、分工负责、分级实施的管理体制。市农村能源行政主管部门负责全市农村大中型沼气工程项目的投资计划、项目资金、招标投标工程监理、竣工验收、监督检查及服务保障体系等管理工作;市发改部门负责项目计划的立项审批及监督检查工作;市财政部门负责项目资金的安排及资金使用监督检查工作;区农村能源行政主管部门负责本辖区项目的规划布局、项目申报、前期工作、组织实施、配套资金、监督检查、服务保障体系建设管理等工作。

　　第五条 农村畜禽养殖小区和种苗场兴建的大中型沼气工程集中供气项目的投资原则以市政府投入为主，企业办的畜禽养殖场兴建的大中型沼气工程以养殖企业投入为主，市财政适当扶持为辅。

　　第六条 农村大中型沼气工程建设项目要严格遵守如下建设程序：提出项目建议书(可行性研究报告)、初步设计书、施工准备、建设实施、竣工验收和后评价。

　　第七条 在本市行政辖区内从事农村大中型沼气工程开发建设、管理等活动的单位和个人，必须遵守本办法。

　　第二章 项目前期工作

　　第八条 农村大中型沼气工程建设项目优先考虑安排的条件：出口养殖和加工基地;农村新建的畜禽养殖小区、新建的大中型养殖场;靠近村庄、水源和环境污染严重的养猪场，尤其是被市政府列入重点治理的大中型养猪场;各建沼单位主动申请,养殖企业以企业自筹投入为主;能提供沼气沼液供附近村民使用、支持发展“猪—沼—作物”生态循环农业，能做好沼气沼肥物业管理的猪场或小区。

　　第九条 项目建设单位根据建设需要提出项目建议书或可行性研究报告，上报市农村能源行政主管部门审批。

　　第十条 项目建议书(可行性研究报告)获批准后，市农村能源行政主管部门要组织编制项目初步设计文件。项目初步设计文件必须根据项目建议书(可行性研究报告)内容和审批意见，以及有关建设标准、规范、定额等进行编制。主要包括设计说明、图纸、主要设备材料用量表和投资概算等。

　　第十一条 项目初步设计文件在审批前，先由市农村能源行政主管部门负责组织有关专家进行评审，然后报送市政府投资项目管理中心审定。

　　第三章 项目组织实施

　　第十二条 项目组织实施必须严格执行邀标投标、工程监理、合同管理和竣工验收等制度。项目建设要坚持先勘察、后设计、再施工的原则，严禁边勘察、边设计、边施工。

　　第十三条 项目实施要依照有关规定，由具备相应资质的监理单位进行工程监理。监理单位受建设单位委托，对工程质量、资金使用、建设进度等内容进行监督管理。监理单位必须严格遵守工程建设和监理的有关法律、法规、标准和技术规范，独立履行监督职责。

　　第十四条 市农村能源行政主管部门必须按规定，通过邀标确定施工单位。施工单位必须具有相应的资质证书。项目建设单位不得将工程肢解发包、转包和违法分包，不得迫使承担施工方以低于成本的价格竞标，不得任意压缩合理工期。

　　第十五条 项目建设单位必须执行审批文件，必须在项目投资计划下达后半个月内动工，并不得擅自变更建设地点、建设性质、建设内容、建设规模、建设标准等。确因客观原因需要延期动工或变更的项目，按程序向市农村能源行政主管部门申请办理延期或变更手续。

　　第十六条 市、区农村能源行政主管部门要督促施工单位和监理机构履行职责，加强对施工各环节的质量监控，确保工程建设质量。

　　第十七条 项目建设单位必须健全项目资金管理制度，严格执行国家有关项目财务管理的规定，设立专账管理，做到专款专用。

　　第四章 监督管理

　　第十八条 区农村能源行政主管部门按照职责分工，依法加强项目监督检查，确保工程质量、建设进度和资金的合理安全使用，提高投资效益。项目建设单位要积极配合有关部门做好项目监督检查工作。

　　第十九条 市农村能源行政主管部门对年度投资计划执行不力，不履行项目建设程序，擅自变更建设地点、建设性质、建设内容、建设标准和投资规模，挤占、挪用、截留、滞留项目资金，以及有其他严重问题的项目建设单位，视情节轻重采取限期整改、通报批评、停止安排新项目、收回建设投入资金等措施，并建议追究有关单位责任人的责任。

　　第二十条 市农村能源行政主管部门建立农村大中型沼气工程集中供气建设项目管理系统，区农村能源行政主管部门及项目建设单位要定期报送有关项目信息。

　　第二十一条 市农村能源行政主管部门负责组织项目调研、筛选、评审和论证，汇总编制项目计划，送市发展和改革局审核，报市政府审批。项目调研、评审、论证、检查和验收经费可按项目安排经费总额3%的比例提取，由市农村能源行政主管部门统一使用。

　　第五章 农村沼气服务体系建设管理

　　第二十二条 农村沼气服务保障体系必须与沼气工程建设同步规划、配套实施，逐步建立功能完善、服务高效的市、区、镇、村四级服务体系。

　　第二十三条 坚持“政府引导、多元参与、方式多样”和“服务专业化、管理物业化”的原则，逐步建立以市级技术实训基地为依托、区镇服务站为支撑、村级服务网点为基础、农民服务人员为骨干的沼气服务保障体系，为沼气农户提供优质、规范、高效、安全的服务，巩固沼气建设成果。

　　第二十四条 项目建设单位必须建立沼气服务站，与周边农村签订集中供气协议，并负责做好沼气池的日常维修管理;供应农户的沼气供气工程管理要有村沼气合作社负责，确保农户正常用气。沼气供应实行物业化管理。每个受益农户每月要缴纳10-15元沼气维修管理服务费，确保技术指导到位，管理服务到户。

　　第二十五条 各级农村能源行政管理部门必须引导农户推广沼液、沼渣综合利用技术，发展农业循环经济，提高沼气使用效益。农村畜禽养殖小区的沼液、沼渣综合利用由村沼气合作社负责管理，规模养殖场(加工厂)的沼液、沼渣综合利用由场(厂)沼气服务站负责管理，实行沼液、沼渣的使用有偿服务，使沼液、沼渣都得到综合利用。

　　第六章 项目验收

　　第二十六条 项目竣工后，先由建设单位组织施工、监理、设计等有关单位进行初验。初验前由施工单位按照有关规定，整理好有关文件及技术资料，向项目建设单位提出项目初验申请。

　　第二十七条 初验合格并具备竣工验收条件后，项目建设单位应在15 个工作日内向市农村能源行政主管部门提出竣工验收申请。

　　第二十八条 市农村能源行政主管部门在收到项目竣工验收申请报告后，应在15 个工作日内，会同市发改、财政等有关部门的工程、管理、财务等人员组成项目验收组，对项目建设竣工验收申请单位进行验收。

　　第二十九条 验收组通过对项目的全面检查和考核，对项目建设的科学性、合理性、合法性做出客观评价，形成竣工验收报告。竣工验收报告由如下主要内容组成：项目概况，资金使用及财务管理情况，土建及田间工程情况，仪器设备购置情况，制度建设、操作规程及档案管理情况，项目实施与运行情况，项目效益与建设效果评价，存在的主要问题，验收结论与建议。

　　第三十条 形成的项目竣工验收报告由竣工验收组成员签字后，报送市农村能源行政主管部门存档。

　　第三十一条 对不符合竣工验收要求的建设项目不予验收，由市农村能源行政主管部门向项目建设单位提出整改要求，并限期整改。对整改不彻底，达不到竣工验收要求的，按有关规定进行处理。

　　第三十二条 项目验收合格后，项目建设单位要及时办理竣工财务决算审批，并根据批复的竣工财务决算，办理固定资产移交手续。

　　第三十三条 项目建设单位要按照国家有关规定健全项目档案，及时收集、整理、归档从项目提出到工程竣工各环节的文件资料，并在项目竣工验收后，及时将全部档案移交给市农村能源行政主管部门存档。

　　第七章 附 则

　　第三十四条 农村户用型沼气物业管理参照本办法执行。

　　第三十五条 本办法由市农村能源行政主管部门负责解释。

　　第三十六条 本办法自2008年11月1日起施行。